内容を確認して送信ボタンを押してください。
1.申込書の種類
ご希望の申込書の種類

[radio radio-01 "口座振替 " "クレジットカード"]
2.ガスのご使用場所

必須郵便番号 ※ハイフンなし
必須都道府県
必須以降の住所
マンション・アパート名 [text apartment-name]
棟・部屋番号 [text room-number]
オートロックの有無 [select autolock "▼選択してください" "あり" "なし"]
必須お名前 姓[text* your-name] 名 [text* your-name2]
必須フリガナ セイ[text* your-name3 size:10 maxlength:7] メイ[text* your-name4 size:10 maxlength:7]
必須電話番号
※日中ご連絡がとれるお電話番号をご入力ください。
[tel tel-number-01 size:20 placeholder "××-××××-××××"]
必須メールアドレス [email* your-email]
必須メールアドレス確認 [email* your-email_confirm placeholder "確認のためもう一度入力してください"]

3.申込書の送付先
申込書の送付先が「ガスのご使用場所」以外の場合、ご記入ください。

郵便番号 ※ハイフンなし
[text post-office02 class:p-postal-code size:20 maxlength:7]
都道府県 [text region02 class:p-region size:20]
市町村区 [text locality02 class:p-locality size:20]
町域 [text street-address02 class:p-street-address size:20]
マンション・アパート名 [text apartment-name02]
棟・部屋番号 [text room-number02]
オートロックの有無 [select autolock02 "▼選択してください" "あり" "なし"]
お名前 姓[text your-name02-1] 名 [text your-name02-2]
フリガナ セイ[text your-name02-3 size:10 maxlength:7] メイ[text your-name02-4 size:10 maxlength:7]

[acceptance acceptance-442 class:spam1]スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。

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